Holde medisinsk rapportering dokumentasjon: regler og krav

Holde medisinsk rapportering dokumentasjon er nå en integrert del av helsepersonell. I mange institusjoner satt opp spesielle arkiver for papers av alle slag. Neste vurdere prosedyren for å opprettholde medisinske poster.

oversikt

Under den medisinske registreringer skal forstås som et system av former av den etablerte prøven. De er utformet for å registrere resultatene av diagnostiske, terapeutiske, sanitær, preventive og andre aktiviteter. Medisinske poster er også brukt i analyse og syntese av informasjon.

form

Vedtatt på føderalt nivå, Order "På gjennomføringen av medisinsk dokumentasjon" gir særlige regler for skjemaene som brukes i helseinstitusjoner. De fleste av de data som er registrert i de ulike dokumentene. For eksempel kan det være en historie av sykdommen, et resultat av forskning, oppskrift, retning for diagnose eller behandling, og så videre. Holde medisinsk rapportering dokumentasjon innebærer å fylle visse deler av tabeller, diagrammer og mer. Eksperter skal kunne fylle ut standardskjemaer som følger med.

grunnleggende data

Holde medisinsk rapportering dokumentasjon utført i den hensikt å samle inn og oppsummere tidig informasjon som:

• Pass og demografisk informasjon. Det inkluderer data på fullt navn pasient, år og sted for fødsel, slektninger, spesifisitet aktivitet.
• Informasjon om funksjon og struktur av medisinske institusjoner. De gjenspeiler den spesifikke aktiviteten til en organisasjon. For eksempel kan det være data om muligheten for en bestemt institusjon eller i laboratoriet diagnostisk verktøy.
• Statistisk styringsinformasjon. Det danner basis for etterfølgende beregninger medstatistiki tilstand, så vel som parametere som karakteriserer den virksomhet som lege, avdelinger og institusjoner generelt. Disse dataene inkluderer, for eksempel, er nøyaktigheten av diagnose henhold til klassifikatoren for WHO, varigheten av oppholdet av pasienten i behandling, pasientens nivå av utvinningsutbyttet og så videre.
• Mål. Disse inkluderer informasjon om finansielle og økonomiske aktiviteter av etatene.

samlingen av informasjon

I alle lignende institusjoner å opprettholde den primære medisinsk dokumentasjon settliste som identifiserer den type dokument (søknad, logg, og så videre. D.), Format og tidspunktet for dens lagring. Prøver av registreringsskjemaer og regler for utfylling finnes i albumet, godkjent av Helsedepartementet. Det er visse regler for primær medisinsk dokumentasjon. De gir for foreningen av verdipapirene. Eksisterende former for medisinske poster kan betydelig forenkle behandlingen av informasjon. MOH godkjente standarder former som er tilpasset for mekanisk analyse ved bruk av en datamaskin.

Holde medisinsk rapportering dokumentasjon: grunnleggende oppgaver

Fylt i overensstemmelse med standardene i skjemaene gjenspeile mengden og arten av aktivitet av institusjoner. Holde medisinske poster i klinikken, for eksempel behovet for videre planlegging av aktiviteter for å bedre helse og hjelp til innbyggerne. Videre er statistisk informasjon gitt i strømningskontroll helse på ulike nivåer. Observere reglene for primær medisinsk dokumentasjon spesialister for å bidra til dannelsen av en tilstrekkelig vurdering av effektiviteten av virksomheten til institusjoner generelt.

Viktige standarder for utfylling

Blant de viktigste kravene som gjelder for gjennomføringen av dokumentasjon er:

• Aktualitet og fullstendighet av poster.
• Helse leseferdighet.
• Autentisitet.

Pasientjournal - dette papiret, som har utelukkende en tjeneste avtale. I denne forbindelse bør det være tilgjengelig for de som bruker det på et profesjonelt nivå.

pasientkortet

Det regnes som den viktigste medisinske dokumentet. Kart starter på hver besøkende. Naturen av patologi, hyppighet og varighet av besøk, diagnose, terapi oppgaver har ingen effekt på kravene til vedlikehold av medisinske poster. Som regel fylle kortet utføres hver gang du besøker legen. Spesialisten gjør det informasjon om pasientens klager, sette diagnose, medisiner foreskrevet, i løpet av behandlingen og dens effektivitet.

spesifisitet kort

Normer for å fylle i dette dokumentet, samt andre papirer medisinske fasiliteter, installert i en spesiell rekkefølge fra Helsedepartementet i 2004. Spesielt fagmann på det foreskrevne midlertidige data som et kart, og en varig karakter. Sistnevnte inkluderer noen elementer er påkrevd. Den første er de personlige data for pasienten. Sørg også for å bekrefte diagnosen tegnebordet. Hun er på forsiden av kortet. Ved konstant rapportene inneholder også informasjon om funksjonshemming og andre alvorlige sykdommer. Og til slutt, i antall poeng er nødvendig, inneholder resultatene av planlagte skanninger. Et eget kort for hver pasient føde sykehus og sykehusavdelinger. Det spesielle mønster er fylt med evakueringen.

epikrisen

Holde medisinske poster i klinikken innebærer ikke bare innsamling av data direkte i institusjonen, som besøker pasienten. Kartet data blir registrert og den behandling, som ble holdt utenfor. For dette formål epikrisen. Hvis en person under behandling på sykehuset, hans kart, selvfølgelig, i denne perioden var på institusjonen der han står på kontoen. Siden reglene krever medisinske poster som skal inkluderes i det hele opplysninger om helsen til den enkelte borger, er det et utdrag fra hans medisinske historie. Epikrisen er limt til kortet.

Holde medisinske poster på sykehuset

Blant annet Helsedepartementet etablert verdipapirer i anlegget fylles i en spesiell form. De er en form 027 / y. Den erstatter den epikrisen. Utfylt skjema 027 / u er gitt direkte til sykehuset. Dette sertifikatet brukes også i tilfeller der det er nødvendig å supplere informasjonen i et kartinformasjon fra en annen. Slike situasjoner oppstår, spesielt når pasientbesøk mer enn én etat. Siden pasientjournal krever regler alltid starte på pasientkortet, ikke-fjerning utenfor et sykehus eller helsestasjon, de er dannet i et slikt tilfelle noen.

fylling funksjoner

Faktisk epikrisen, så vel som form 027 / y, er en kort historie av sykdommen. Det er utstedt etter utskrivning fra institusjon. Egentlig er derfor dokumentet heter - Discharge. Det gjenspeiler resultatene av behandlingen. Det skal sies at dette dokumentet er i prinsippet er en slags epicrisis i videste forstand av ordet. Den sistnevnte fungerer som en konklusjon, et visst skjønn på årsakene til sykdommen, og arten av den prosess for terapi, pasientens tilstand endres, behandlingsresultatene, og så videre.

informasjon

Disse dokumentene har sine egne detaljer. Fra de andre papirer de varierer i retning og direkte kommunikasjon direkte med pasientene. Nylig, på grunn av det faktum at de er laget for å overføre pasienten til presentasjonen i stedet for etterspørselen. I sin mest utviklede formen sammensatt av beskrivende referansetype. Men i praksis, som det er ikke mange. Hjelp vanligvis en forkortet visning. Som et av de lyse eksemplene epicrisis nevnt ovenfor. Eller henvisning til barnehage eller skole.

Felles fylle feil

Blant de vanligste brudd på journalføring i institusjonen er følgende:

• Fravær studier for sykehusinnleggelse, og pre-kliniske diagnoser.
• Ulemper når de beskriver klager, fysisk undersøkelse, medisinsk historie.
• Det er ikke grunnlag for disse eller andre tiltak.
• Ugyldige registrering poster av den tildelte medisinering.
• Manglende bevissthet om pasienten og hans frivillig samtykke til intervensjon.
• Lav informasjon epicrisis konsulenter poster, dagbøker.
• Fraværet av referanser til resultatene av de terapeutiske intervensjoner.
• Unnlatelse av å dokumentere tidspunktet for undersøkelse av pasienten eller legen konsulenter, samt å holde en operasjon data.
• Den formelle natur sa informasjon, promiskuitet og fylle uaktsomhet, kronologi i å presentere informasjon. Fraværet av underskrift av behandlende lege eller leder av avdelingen.
• Manglende data vedrørende dynamisk overvåking av pasienter og fjell epicrisis.

Det bør bemerkes at mange av dokumentene er beskrivende, spesielt epikrisen, eller direkte til historien av sykdommen krever spesialist betydelig innsats. Likevel er det umulig å gjøre uten deres fylling prosedyrer.

i konklusjonen

Lovgivning som regulerer helsesektoren, blir stadig forbedret. Tar hensyn til internasjonale standarder, har nye regler er vedtatt i forbindelse med fylling og vedlikehold av regnskap og rapportering dokumenter i institusjonene. På myndighetsnivå til å løse problemet ved å gi de ansatte de mest effektive verktøy for å samle og oppsummere data. Men, ønsker staten å lette arbeidet med legen, for å skape betingelser under hvilke registrering av relevante dokumenter ikke vil forstyrre med sin kjernevirksomhet og å fremme den. Riktig forvaltning av medisinske poster har viktige offentlige og samfunnsmessig betydning i dag.